(полное наименование лица, принимающего декларацию, его место нахождения и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются), включая наименование страны — для юридического лица или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес места жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются), включая наименование страны — индивидуального предпринимателя)

(регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных в Республике Беларусь))

(должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) руководителя (уполномоченного руководителем должностного лица), лица, принимающего декларацию (с указанием реквизитов и уполномочивающего документа). В случае принятия декларации о соответствии индивидуальным предпринимателем строка не заполняется)

(наименование и обозначение продукции, на которую распространяется декларация о соответствии, сведения о продукции, обеспечивающие ее идентификацию (тип, вид, марка, модель, артикул и т.д.), название продукции (в случаях, предусмотренных техническим регламентом) (при наличии), условия и срок хранения продукции (в случаях, предусмотренных техническими регламентами, нормативными документами, документами по стандартизации и технической документацией, изготовителя), срок службы (годности) или ресурс продукции (в случаях, предусмотренных техническими регламентами, нормативными документами, документами по стандартизации и технической документацией изготовителя), наименование и обозначение документа (документов), в соответствии с которым (которыми) изготовлена продукция (при наличии);)

(код (коды) продукции по единой Товарной номенклатуре внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза)

(полное наименование изготовителя)

(место нахождения изготовителя и адрес (адреса) места осуществления деятельности по изготовлению продукции (в случае если адреса различаются), включая наименование страны — для юридического лица или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес места жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности по изготовлению продукции (в случае если адреса различаются), включая наименование страны — для индивидуального предпринимателя)

(серийный выпуск, партия или единичное изделие. Для продукции серийного выпуска производится запись «серийный выпуск». Для партии продукции указывается размер партии, для единичного изделия — заводской номер изделия. Для партии продукции и единичного изделия указываются реквизиты товаросопроводительной документации, идентифицирующей партию продукции (в том числе ее размер) или единичное изделие)

(обозначение схемы декларирования соответствия)

(обозначение документа (документов), устанавливающего (устанавливающих) технические требования (с указанием пункта (пунктов) при необходимости))

• выполнять все условия декларирования соответствия;
• обеспечивать соответствие продукции требованиям документов, устанавливающих технические требования, указанных в декларации о соответствии.

(должность, фамилия, имя, отчество (полностью), контактный телефон ответственного исполнителя заявителя)