(полное наименование заявителя на проведение сертификации, его место нахождения и адрес
(адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются), включая наименование страны — для
юридического лица или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес места жительства и адрес
(адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются), включая наименование страны — для
физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)

(регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных в
Республике Беларусь))

(должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
руководителя (уполномоченного руководителем должностного лица) заявителя на проведение сертификации. Если
заявителем на проведение сертификации является индивидуальный предприниматель, строка не заполняется)

(наименование и обозначение продукции, сведения о продукции, обеспечивающие ее
идентификацию)

(код (коды) продукции по единой Товарной номенклатуре внешнеэкономической деятельности
Евразийского экономического союза)

(полное наименование изготовителя, его место нахождения и адрес (адреса) места
осуществления деятельности по изготовлению продукции (в случае если адреса различаются), включая наименование
страны, — для юридического лица или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес места
жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности по изготовлению продукции (в случае если адреса
различаются), включая наименование страны, — для индивидуального предпринимателя)

(серийно, партия, единичное изделие. Для продукции серийного выпуска производится запись
«серийный выпуск». Для партии продукции указывается размер партии, для единичного изделия — заводской номер
изделия)

(для партии продукции и единичного изделия указываются реквизиты товаросопроводительной
документации, идентифицирующей партию продукции (в том числе ее размер) или единичное изделие)

(наименование и обозначение документа (документов), в соответствии с которым (которыми)
изготовлена продукция)

(обозначение документа (документов), устанавливающего (устанавливающих) технические
требования, на соответствие которому (которым) планируется провести сертификацию (с указанием пункта (пунктов)
при необходимости))

(обозначение схемы сертификации продукции)

• выполнять все условия сертификации продукции;
• обеспечивать соответствие сертифицированной продукции требованиям документов, устанавливающих технические
  требования, указанных в сертификате соответствия;
• оплатить все расходы по проведению сертификации.

(в случае выбора пункта указать наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) и аттестат её аккредитации)

(в случае выбора пункта указать наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) и аттестат её аккредитации, № протокола (протоколов) испытаний, дата протокола (протоколов) испытаний)

(в случае наличия предложений по выбору типового представителя указать наименование и
обозначение продукции, идентифицирующие признаки)

(перечень обозначений и наименований прилагаемых документов)

(должность, фамилия, имя, отчество (полностью), контактный телефон ответственного
исполнителя Заявителя)