(наименование заявителя на отбор образцов и его банковские реквизиты)

(наименование продукции и её идентификационные признаки)

(наименование и адрес места нахождения изготовителя продукции, адрес места осуществления деятельности по изготовлению продукции (в случае отличия от адреса места нахождения))

(товаросопроводительные документы, серийный выпуск)

(наименование испытательной лаборатории (центра), аттестат аккредитации (при наличии))

(обозначение ТНПА на продукцию (ТР ТС/ЕАЭС, ТР BY, ГОСТ, СТБ и т.п.) с указанием пунктов, регламентирующих требования)

(адрес места нахождения продукции, подлежащей отбору)

(в случае наличия предложений по выбору типового представителя указать наименование и обозначение продукции, идентифицирующие признаки)

(должность, фамилия, имя, отчество (полностью), контактный телефон)