(полное наименование лица, принимающего декларацию, его место нахождения и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются), включая наименование страны — для юридического лица или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес места жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются), включая наименование страны, — индивидуального предпринимателя, а также регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

(должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) руководителя (уполномоченного руководителем должностного лица), лица, принимающего декларацию (с указанием реквизитов и уполномочивающего документа)). В случае принятия декларации о соответствии индивидуальным предпринимателем строка не заполняется

(наименование и обозначение продукции, на которую распространяется декларация о соответствии, сведения о продукции, обеспечивающие ее идентификацию (тип, вид, марка, модель, артикул и другое), наименование и обозначение документа (документов), в соответствии с которым (которыми) изготовлена продукция (при наличии))

(код (коды) продукции по единой Товарной номенклатуре внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза)

(код (коды) продукции по общегосударственному классификатору Республики Беларусь ОКРБ 007-2012 «Классификатор продукции по видам экономической деятельности»)

(полное наименование изготовителя)

(место нахождения изготовителя и адрес (адреса) места осуществления деятельности по изготовлению продукции (в случае если адреса различаются), включая наименование страны — для юридического лица или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес места жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности по изготовлению продукции (в случае если адреса различаются), включая наименование страны — для индивидуального предпринимателя)

(наименование объекта декларирования соответствия (серийный выпуск, партия или единичное изделие). Для продукции серийного выпуска производится запись «серийный выпуск». Для партии продукции указывается размер партии, для единичного изделия — заводской номер изделия. Для партии продукции и единичного изделия указываются реквизиты товаросопроводительной документации, идентифицирующей партию продукции (в том числе ее размер) или единичное изделие)

(обозначение документа (документов), устанавливающего (устанавливающих) технические требования (с указанием пункта (пунктов) при необходимости))

(информация о документах, являющихся основанием для принятия декларации о соответствии, с указанием номера и даты выдачи (при наличии) и наименования организаций, выдавших их)

(сведения о примененной схеме декларирования)

(сведения об условиях и сроках хранения, сроке службы (годности) и (или) ресурсе продукции (при наличии), о договоре с изготовителем (в том числе с иностранным) на осуществление действия от имени этого изготовителя при оценке соответствия и выпуске в обращение продукции, а также ответственности за соответствие продукции указанным требованиям (для уполномоченного изготовителем лица). При отсутствии соответствующих сведений настоящая строка в декларации о соответствии не указывается)

(дата прекращения действия декларации (число – двумя арабскими цифрами, месяц – двумя арабскими цифрами, год – четырьмя арабскими цифрами). В случае если техническим регламентом (техническими регламентами) не установлен срок действия декларации, то в данном поле производится запись «срок не установлен»)

(должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) руководителя (уполномоченного руководителем должностного лица) или индивидуального предпринимателя, принявшего декларацию о соответствии)